Glaucoma tension normal

Glaucoma sin presión

El glaucoma de tensión normal (GNT) es una enfermedad ocular, una neuropatía del nervio óptico, que presenta todas las características del glaucoma primario de ángulo abierto, excepto una: la elevación de la presión intraocular (PIO) -el sello clásico del glaucoma- está ausente. El glaucoma de tensión normal está en muchos casos estrechamente asociado a problemas generales de circulación sanguínea y de perfusión de órganos, como la hipotensión arterial, el síndrome metabólico y el síndrome de Flammer.

Durante muchos años, el glaucoma se ha definido por una presión intraocular superior a 20 mm Hg. Incompatible con esta definición (ahora obsoleta) de glaucoma era el número cada vez mayor de casos que se han notificado en la literatura médica en los años 80 y 90 que presentaban los signos típicos del daño glaucomatoso, como la excavación de la cabeza del nervio óptico y el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina, mientras que estos pacientes tenían una PIO que generalmente se habría considerado «normal». En la actualidad, se estima que un porcentaje mayor de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) padece un glaucoma de tensión normal. Entre los estadounidenses de ascendencia japonesa, por ejemplo, la prevalencia del GNA es aproximadamente cuatro veces mayor que la del «glaucoma clásico» con una PIO de 22 mm Hg y superior. El pilar de la comprensión actual del glaucoma de tensión normal es una tolerancia reducida a la PIO de las células ganglionares de la retina y de las células de la cabeza del nervio óptico: una PIO de, por ejemplo, 17 o 19 mm Hg que no afectaría a un ojo sano provoca daños en el ojo de un paciente con NTG[1].

Tratamiento del glaucoma de tensión normal

El glaucoma de tensión normal (GTN) sigue siendo un diagnóstico difícil para el oftalmólogo que se inclina por el argumento de que la elevación de la presión intraocular (PIO) es esencial para el diagnóstico del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). El concepto de GNA nos desafía a distinguir entre los factores causales dependientes de la presión y los independientes de la presión. El objetivo de esta revisión es presentar parte de la información actual sobre la epidemiología, la etiología y el tratamiento del GNA, basándose en una revisión de la literatura reciente y en la experiencia con más de 400 pacientes con GNA que acuden al servicio de glaucoma del Moorfields Eye Hospital.

Es importante definir el GNA para distinguirlo de otras formas de glaucoma y poder manejarlo de la manera más adecuada. La inclusión de una neuropatía óptica glaucomatosa típica con defectos de campo característicos en los criterios de definición plantea pocos problemas. Sin embargo, el nivel en el que la presión intraocular (PIO) se vuelve anormal ha sido una fuente de conjeturas en la literatura oftalmológica y los pros y los contras de establecer un límite arbitrario para su uso en la definición de GNT se han discutido en otros lugares.1 Para intentar simplificar la cuestión hemos incluido los siguientes criterios para la definición de GNT tal y como se utilizan en nuestra clínica de Moorfields:

Factores de riesgo del glaucoma de tensión normal

El glaucoma de tensión normal (GNT) es una neuropatía óptica progresiva con una presión intraocular (PIO) dentro del rango estadísticamente normal (≤21 mmHg). La prevalencia del GNT varía ampliamente entre diferentes estudios poblacionales, siendo el subtipo de glaucoma de ángulo abierto más prevalente en algunos informes. La etiología del GNT es posiblemente multifactorial y aún no está bien definida. Se han propuesto tratamientos alternativos basados en detalles de la patogénesis. Sin embargo, en la práctica clínica, la reducción adecuada de la PIO sigue siendo la piedra angular del tratamiento de los pacientes con GNT. Revisamos la patogénesis del GNT y las terapias disponibles para esta neuropatía óptica.

El glaucoma de tensión normal (GNT) es una neuropatía óptica progresiva similar al glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA); sin embargo, el GNT no se presenta con una presión intraocular (PIO) fuera del rango estadísticamente normal. Ha sido difícil conceptualizar la entidad de la enfermedad de la NTG, más aún después de la eliminación de la PIO de la descripción de la neuropatía óptica glaucomatosa (GON)(11 Lee BL, Bathija R, Weinreb RN. The definition of normal-tension glaucoma. J Glaucoma. 1998;7(6):366-71.,22 Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014;311(18):1901-11.) y tras la comprensión de la influencia del grosor corneal central (CCT) en las mediciones de la PIO(33 Morad Y, Sharon E, Hefetz L, Nemet P. Corneal thickness and curvature in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;125(2):164-8.). Además, las publicaciones sobre el tema son ambiguas y es casi imposible compararlas.

Síntomas del glaucoma de tensión normal

El glaucoma de tensión normal (GNT) es muy similar al glaucoma primario de ángulo abierto, salvo que el daño al nervio óptico se produce aunque la presión ocular no sea elevada. Conozca los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento del GNT.

Los expertos siguen debatiendo si el GNA es realmente una enfermedad separada y distinta del glaucoma primario de ángulo abierto. Ha habido nombres alternativos para el GNT, como «glaucoma de baja tensión» o «glaucoma de presión normal». A efectos de este artículo, seguiremos utilizando «glaucoma de tensión normal» o NTG.

Al igual que en el glaucoma primario de ángulo abierto, el GNT se diagnostica observando cambios característicos del nervio óptico y/o del campo visual que son compatibles con el glaucoma. Sin embargo, uno de los rasgos distintivos es la ausencia de una presión ocular elevada superior a 21 milímetros de mercurio (mmHg). ¿Por qué 21 mmHg? Las evaluaciones de la distribución de las presiones oculares en diversas poblaciones demuestran que, estadísticamente hablando, la gran mayoría de los pacientes tendrán presiones oculares inferiores a 21 mmHg. Esto es, en parte, lo que dificulta el diagnóstico de la GNT, ya que es posible que, aunque la presión ocular de una persona sea inferior a 21 mmHg en el momento de la medición, sea más elevada en otros momentos del día. También es importante tener en cuenta que 21 mmHg no es un número «mágico» y que el glaucoma puede causar daños a presiones oculares más bajas.